市政府辦公室關于調整城鎮職工基本醫療保險和生育保險有關政策的通知

泰政辦發〔2012〕102號

各鄉鎮人民政府（街道辦事處），一區四園管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　為了貫徹落實省和泰州市關于城鎮職工基本醫療保險和生育保險實施市級統籌的要求，保障參保人員的基本醫療需求，逐步提高參保人員的醫療保障水平，根據有關文件精神，結合我市實際，經研究，現對我市城鎮職工基本醫療保險和生育保險政策作如下調整：

　　一、調整城鎮職工基本醫療保險和生育保險費率標準

　　（一）城鎮職工基本醫療保險

　　我市在職職工基本醫療保險繳費比例按下列標準執行：用人單位繳費比例由職工工資總額的7%提高到8%，職工仍按本人工資總額的2%繳納；人事代理、靈活就業及檔案托管等參保人員繳費比例由原來的9%提高到10%。

　　（二）生育保險

　　用人單位生育保險繳費比例由職工工資總額的1%降低到0.5%。

　　二、調整城鎮職工基本醫療保險和生育保險待遇標準

　　（一）城鎮職工基本醫療保險

　　1、調整住院起付標準

　　同一結算年度內第一次住院的，住院起付標準為一級及以下醫療機構400元，二級醫療機構600元，三級醫療機構800元；轉外就醫醫療機構1100元。同一年度第二次及以上住院的，住院起付標準減半執行，但不得低于400元。

　　2、調整住院報銷水平

　　調整后參保人員在起付標準以上至7萬元（含7萬元）以內符合醫療保險管理規定的住院醫療費用，由統籌基金按以下比例報銷：一級及以下醫療機構報銷比例為95%；二級醫療機構報銷比例為90%；三級醫療機構報銷比例為85%；按規定轉市外定點醫療機構的報銷比例為85%，轉市外非定點醫療機構的報銷比例為75%。退休（職）人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執行。

　　參保人員在市人民醫院住院治療的費用暫按二級醫療機構報銷標準執行。

　　惡性腫瘤放化療、需透析腎功能衰竭、顱內良性腫瘤等特殊門診費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，起付段費用每年繳納一次，報銷比例為95%。

　　3、情感性精神病患者在專科門診或在專科醫院住院發生的符合基本醫療保險管理規定的費用，由醫保統籌基金按實支付。

　　（二）生育保險

　　1、調整生育津貼

　　（1）調整后生育津貼按所在用人單位上年社保繳費年度職工月平均繳費工資計發。

　　（2）女職工生育正常分娩的（含分娩后嬰兒夭折的）或妊娠滿28周以上引產的，生育津貼按98天計算發放，難產的增加15天，生育多胞胎的，每多生產一嬰，增加15天。符合晚育政策的在此基礎上增加1個月生育津貼。對參保女職工流（引）產的發給1個月生育津貼,上環發給2天生育津貼，取環發給1天生育津貼，同時取消流（引）產一次性營養補助費待遇。

　　（3）參保女職工如未按規定繳費滿12個月的，待其繳滿12個月后可按規定享受相應的生育津貼。

　　參加生育保險的機關、事業單位女職工分娩或進行計劃生育手術，其生育津貼發放按上述辦法執行。

　　2、一次性營養補助費

　　對符合國家規定享受98天及以上產假的女職工發給一次性營養補助費，標準由本市上一年度職工平均工資的3%調整為2%。

　　3、生育醫療費用

　　（1）參保女職工計劃內懷孕后發生的符合生育保險管理規定的圍產期檢查費限額標準由400元調整為1000元，同時取消圍產期保健補貼待遇。

　　（2）參保男職工配偶未就業的，其配偶分娩后可享受一次性營養補助費待遇。如其配偶分娩時男職工未按規定繳滿12個月，可待其繳滿12個月后按規定享受有關待遇。

　　（3）參保女職工懷孕期間及產后4個月內因妊娠并發癥或生育并發癥住院治療發生的符合生育保險管理規定的醫療費用調整為由生育保險基金按90%結報。參加基本醫療保險的女職工產后4個月以后的生育并發癥醫療費用由醫療保險基金按有關規定結報。

　　（4）參保女職工流（引）產手術醫療費用按定額標準限額結報，結報項目中增加稽留流產，定額標準為2000元。

　　（5）參保男職工的配偶在男職工領取失業保險金期間生育，符合享受生育保險待遇條件的，生育醫療費、產前檢查醫療費、一次性營養補助費按在職女職工待遇享受。

　　（6）男職工或女職工參保的，其配偶未就業的，該配偶發生的計劃生育醫療費用可由生育保險基金按規定報銷。未按規定繳滿12個月的，待其繳滿12個月后按規定享受報銷待遇。

　　（7）男職工或女職工參保的，其新生兒在出生后三個月內發生的符合城鎮職工基本醫療保險規定的住院醫療費用最高封頂線由30000元調整為50000元。如未按規定繳滿12個月，待其繳滿12個月后按規定享受報銷待遇。

　　以上政策自2012年7月1日起執行。我市原有政策與本政策不一致的，以本政策為準。

二○一二年六月十三日